MASH 치료제 국내 허가 경쟁, 위고비 심사와 한미·디앤디파마텍 2상 쟁점

MASH 치료제는 어디까지 왔나요? 국내 첫 후보는 위고비

국내 첫 MASH 치료제는 이미 비만약으로 들어와 있는 위고비(세마글루티드 2.4mg)가 될 가능성이 큽니다. 위고비는 ESSENCE 3상에서 72주 MASH 해소율 62.9%(위약 34.3%)를 기록했고 한국노보노디스크제약은 FDA에 낸 것과 같은 임상 자료로 2026년 7월 식약처에 적응증 확대를 신청했습니다. 미국에서 먼저 허가된 레즈디프라는 2025년 한 해 9억 5,840만 달러어치가 팔렸습니다.

MASH(대사이상 관련 지방간염, 옛 NASH)는 간에 지방이 쌓이고 염증이 생기면서 흉터(섬유화)가 진행하는 만성질환입니다. 미국 FDA는 2024년 3월 먹는 약 레즈디프라(레스메티롬)를 첫 치료제로 가속승인했고 2025년 8월 위고비를 두 번째로 가속승인했습니다. 가속승인은 장기 결과가 나오기 전에 중간 지표로 먼저 허가하는 제도입니다. 유럽연합은 2025년 8월 레즈디프라를, 영국 MHRA는 2026년 7월 위고비를 조건부 허가했습니다. 허가 대상은 모두 간경변이 없는 중등도~진행성 섬유화(F2~F3) 성인입니다. 첫 승인 뒤 32개월이 지났지만 식약처가 MASH 적응증으로 허가한 약은 아직 없습니다.

MASH 치료제는 어디까지 왔나요? 국내 첫 후보는 위고비
레즈디프라와 위고비는 어떻게 다른가요? 간 직접 작용과 대사 경로
MASH 치료제 임상 비교: 섬유화 개선 효과는 비슷한 범위
위고비 MASH 국내 허가·급여는 언제? 처방 기준이 먼저입니다
MASH 치료제 시장: 레즈디프라 확산과 병용 경쟁
MASH 치료제 전망: AASLD 2026과 결과지표 임상이 분수령
자주 묻는 질문
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레즈디프라와 위고비는 어떻게 다른가요? 간 직접 작용과 대사 경로

허가된 두 약은 같은 질환을 정반대 경로로 공략합니다. 레스메티롬은 하루 한 번 먹는 THR-β 작용제입니다. 간의 갑상선호르몬 수용체를 부분적으로 활성화해 간에 지방이 쌓이는 것을 직접 줄입니다. 세마글루티드는 주 1회 맞는 GLP-1 주사제로 식욕·혈당·체중 같은 대사 경로를 거쳐 간을 개선합니다. ESSENCE에서 위고비군 체중이 72주 동안 10.5% 줄어 위약(2.0%)보다 8.5%포인트 더 빠진 것도 이 차이에서 나옵니다.

신약이 늦게 나온 배경에는 긴 시행착오가 있습니다. 바이오스펙테이터는 2010년대 중후반 NASH 분야에 끼었던 투자 거품과 잇단 임상 실패를 짚었습니다. 레즈디프라가 나오기 전까지 MASH 치료는 식이요법과 운동이 전부였습니다. 차세대 후보는 두 갈래로 나뉩니다. GLP-1/글루카곤 이중작용제(에피노페그듀타이드, DD01, 서보듀타이드, 펨비듀타이드)는 간 지방 감소 폭을 키우는 쪽이고 FGF21 유사체와 RNA 기반 후보는 섬유화를 간에서 직접 겨냥합니다.

MASH 치료제 임상 비교: 섬유화 개선 효과는 비슷한 범위

간경변으로 가는 핵심 경로인 섬유화 개선에서 두 약의 위약 대비 차이는 10.0~11.7%포인트와 14.4%포인트로 비슷한 범위입니다. 두 약 모두 간 조직검사(생검)로 확인한 대리지표로 가속승인을 받았습니다. 대리지표는 간경변이나 사망이 실제로 줄었는지 확인하기 전에 쓰는 중간 지표입니다.

항목	MAESTRO-NASH(레스메티롬)	ESSENCE(세마글루티드 2.4mg)
대상·규모	생검 확인 F1B~F3, 1,750명	생검 확인 F2~F3, 1,197명 중 800명 중간분석
평가 시점	52주	72주
MASH 해소(약 / 위약)	25.9%(80mg)·29.9%(100mg) / 9.7%	62.9% / 34.3%
위약 대비 차이	16.2~20.2%p	28.7%p(95% CI 21.1~36.2)
섬유화 개선(약 / 위약)	24.2%·25.9% / 14.2%	36.8% / 22.4%
위약 대비 차이	10.0~11.7%p	14.4%p(95% CI 7.5~21.3)
더 많았던 이상반응	설사·구역	위장관 이상반응

※ MASH 해소는 섬유화 악화 없는 해소, 섬유화 개선은 MASH 악화 없는 1단계 이상 개선. 자료: NEJM 게재 MAESTRO-NASH(2024)·ESSENCE(2025) 논문(PubMed). 직접 비교 임상이 아니므로 시험 간 비교는 참고용입니다.

MASH 해소율만 보면 위고비가 크게 앞서 보입니다. 그러나 위약군 반응률이 9.7%와 34.3%로 3.5배 차이 나는 데다 치료 기간과 대상 섬유화 단계도 달라 우열을 가릴 수 없습니다. 위고비의 실용적인 강점은 체중과 혈당까지 함께 다룬다는 점이어서 비만이나 당뇨를 함께 가진 환자에게 유리합니다.

간경변이나 사망을 줄이는지는 아직 답이 나오지 않았습니다. 레스메티롬의 결과지표 임상(MAESTRO-NASH OUTCOMES)은 2027년에 데이터가 나올 예정이고 ESSENCE는 총 240주 시험의 2부에서 장기 간 관련 사건을 확인합니다. 마드리갈은 보상성 간경변(F4c) 코호트 2년 자료에서 문맥압항진(간으로 들어가는 혈관의 압력이 높아진 상태) 고위험 환자의 65%가 저위험으로 옮겨 갔다고 발표했습니다. 대조군 없는 회사 발표여서 허가 근거와는 구분해 읽어야 합니다.

위고비 MASH 국내 허가·급여는 언제? 처방 기준이 먼저입니다

국내에서는 허가에 앞서 '누구에게 쓸 것인가'를 정하는 처방 기준이 먼저 만들어지고 있습니다. 대한간학회는 2026년 9월 15일 세마글루티드를 중심으로 한 MASH 약물치료 전문가 합의 의견 공청회를 열어 적응증과 적용 기준을 정리하고 있습니다. 의학신문 보도에서 학회 관계자는 가이드라인이 있어야 허가와 도입의 밑바탕이 마련되며 기준 없이 약만 받아 가는 처방은 관리돼야 한다고 말했습니다. FDA가 레즈디프라를 식이요법·운동 외의 첫 선택지로 평가하며 문을 연 미국과는 순서가 반대인데요. 근거가 아직 대리지표 단계라는 점이 이런 신중함으로 이어졌습니다.

현장 쟁점은 오남용과 진단입니다. GLP-1 비만약 오남용이 이미 사회 문제가 된 상황에서 MASH 적응증까지 더해지면 처방 관리는 더 어려워집니다. 진단에서는 임상과 진료 현실의 간극이 큽니다. 두 3상은 생검으로 확인한 F2~F3 환자를 대상으로 했지만 실제 진료에서는 생검을 거의 하지 않습니다. 결국 조직을 떼어 내지 않는 비침습 검사로 누구를 F2~F3로 볼지가 처방과 급여 범위를 가르게 됩니다.

레즈디프라의 국내 도입 논의는 사실상 멈춰 있습니다. 대한간학회 측은 회사가 미국·유럽 시장을 우선하는 데다 약가 문제까지 겹쳤다고 설명합니다. 미국간학회(AASLD)도 2025년 11월 실무지침에 세마글루티드를 반영한 만큼 국내 MASH 치료는 경구 THR-β가 아니라 주사형 GLP-1에서 시작될 가능성이 큽니다. 급여는 허가와 별도로 결정되므로 허가 뒤 실제 보험 적용까지는 시간이 더 걸릴 수 있습니다.

MASH는 대부분 증상이 없어 건강검진에서 지방간이나 간수치 이상으로 처음 발견되는 경우가 많습니다. 비만이나 2형 당뇨가 있으면서 지방간 진단을 받았다면 소화기내과에서 섬유화 평가를 받아 보는 것이 좋습니다. 눈이나 피부가 노래지거나 배가 불러 오르거나 검은 변을 보거나 피를 토하면 바로 진료를 받아야 합니다.

MASH 치료제 시장: 레즈디프라 확산과 병용 경쟁

레즈디프라, 출시 2년 차 매출 9억 5,840만 달러

미국에서 레즈디프라는 빠르게 퍼지고 있지만 연간 매출 5.3배 증가는 실제보다 부풀려진 값입니다. 2024년 매출이 9개월 판매분이기 때문입니다. 실제 확산 속도는 4분기 매출과 연말 투여 환자가 나란히 3.1배 늘었다는 데서 더 잘 드러납니다.

지표	2024년	2025년	변화
연간 순매출	1억 8,010만 달러(9개월 판매)	9억 5,840만 달러	5.3배
4분기 순매출	1억 330만 달러	3억 2,110만 달러	3.1배
연말 투여 환자	1만 1,800명 이상	3만 6,250명 이상	3.1배

※ 자료: Madrigal Pharmaceuticals 2025년 4분기·연간 실적(SEC 8-K, 2026년 2월 19일). 미국 판매 중심

상업화 비용은 무겁습니다. 2025년 판매관리비가 8억 1,380만 달러로 매출의 84.9%에 달했습니다. Fierce Pharma 보도에서 회사는 2026년 변수로 할인 확대와 위고비와의 경쟁을 꼽았습니다. 2025년 말 현금성 자산 9억 8,860만 달러와 2045년까지 유지되는 특허가 버팀목입니다.

빅파마는 단일 기전에서 병용으로 갑니다

노보노디스크와 마드리갈은 반대 방향에서 출발해 'GLP-1+간 직접 작용' 조합으로 모이고 있습니다. 노보노디스크는 AASLD 2026에서 위고비와 FGF21 유사체 에프룩시페르민의 간 데이터를 함께 발표합니다. 마드리갈은 경구 GLP-1인 MGL-2086을 2026년 2분기 임상에 진입시킨다는 계획을 밝혔고 siRNA 후보 6개도 들여왔습니다. 간 지방 합성을 막는 DGAT-2 억제제 ervogastat는 2상에서 150mg군의 72%가 간 지방을 30% 이상 줄였습니다.

국내 후보는 위약이 아니라 위고비와 비교받습니다

한미약품이 MSD에 기술수출한 GLP-1/글루카곤 이중작용제 에피노페그듀타이드는 52주 2b상에 위약과 함께 세마글루티드 2.4mg을 활성 대조군으로 넣었습니다(ClinicalTrials.gov NCT05877547). MSD는 10월 29일 이 결과를 AASLD 2026에서 발표한다고 밝혔습니다. 이 설계는 국내 후보를 재는 잣대가 '위고비보다 나은가'로 올라갔음을 보여 줍니다.

디앤디파마텍의 DD01(자보페그듀타이드)은 11월 8일 AASLD에서 미국 2상 48주 생검 결과를 구두 발표합니다. MASH 해소율 62.5%(위약 5.3%), 섬유화 개선율 50.0%(위약 15.8%)로 위약보다 각각 57.2%포인트, 34.2%포인트 높았습니다. 다만 스마트투데이가 짚었듯 이 수치는 67명 가운데 순응도 80% 이상으로 38주 이상 치료를 마친 35명(52%)만 분석한 결과입니다. 위약군 해소율 5.3%도 ESSENCE 위약군 34.3%보다 크게 낮아 소규모 분석으로 읽어야 합니다. 베링거인겔하임이 권리를 반환한 유한양행 YH25724는 2026년 5월 국내 1상 승인을 받아 자체 개발을 다시 시작했습니다.

MASH 치료제 전망: AASLD 2026과 결과지표 임상이 분수령

가까운 분수령은 11월 5~9일 열리는 AASLD 2026입니다. 에피노페그듀타이드, DD01, 펨비듀타이드 결과가 한자리에서 나오면 이중작용제가 세마글루티드를 넘어설지 처음 가늠할 수 있습니다. 국내 처방 기준은 위고비 심사 결과와 간학회 합의 의견 최종본으로 정해지고 2027년 이후에는 결과지표 임상이 정식 승인과 급여 논리를 좌우합니다. 간경변(F4) 환자에게 쓸 허가 약이 없다는 점과 비만하지 않은 환자에게는 체중 감량 중심 약의 효과가 제한될 수 있다는 점은 아직 채워지지 않은 수요입니다.

환자의 치료 접근: 국내 허가 약이 나오기 전까지는 체중·혈당 관리와 섬유화 단계 확인이 출발점입니다. 위고비가 허가돼도 대상은 간경변 없는 F2~F3 환자이며 위장관 이상반응이 위약보다 많았습니다.
의료 현장의 도입 판단: 생검 없이 F2~F3를 가려낼 비침습 검사 기준과 오남용을 막는 처방 관리 체계가 허가만큼 중요합니다. 간학회 합의안은 급여 기준의 밑그림이 될 가능성이 큽니다.
제약·바이오 산업의 전략: 국내 후보는 활성대조 임상에서 세마글루티드를 넘어서거나 병용 파트너로서 가치를 입증해야 합니다. 간경변이나 비만하지 않은 MASH처럼 기존 약이 닿지 않는 집단도 차별화 영역입니다.

MASH 치료제 경쟁의 질문은 '누가 먼저 허가받느냐'에서 '위고비보다 무엇을 더 하느냐'로 옮겨 가고 있습니다.

자주 묻는 질문

비만 때문에 위고비를 맞고 있으면 MASH도 치료되나요?

국내에서 위고비는 아직 MASH 적응증 허가를 받지 않았습니다. ESSENCE에서 효과가 확인된 대상은 생검으로 확인한 F2~F3 섬유화 환자입니다. 지방간이 있다면 섬유화 단계를 따로 평가받고 담당 의사와 치료 목표를 정하는 것이 좋습니다.

레즈디프라는 국내에서 쓸 수 없나요?

국내 허가 신청 움직임이 없습니다. 대한간학회 측은 회사가 미국·유럽 시장을 우선하고 약가 문제도 겹쳐 도입 논의가 멈춰 있다고 설명했습니다.

DD01의 MASH 해소율 62.5%는 위고비 62.9%와 비슷한 효과인가요?

직접 비교할 수 없습니다. DD01은 프로토콜을 지킨 35명을 48주에 분석했고 위약군 해소율이 5.3%였습니다. ESSENCE는 800명을 72주에 분석했고 위약군 해소율이 34.3%였습니다. 같은 수준의 효과인지는 대규모 3상에서 판가름 납니다.